Familienkrankenversicherung

§ 10 SGB V Beitragsfrei sind folgende Angehörige des Mitglieds in der GKV versichert: 1. der Ehegatte bzw. der Lebenspartner, 2. die Kinder, Adoptivkinder, Adoptivpflegekinder (Stiefkinder und Enkel nur, wenn das Mitglied sie überwiegend unterhält; Pflegekinder, wenn sie wie Kinder mit den Eltern in häuslicher Gemeinschaft verbunden sind). Der Anspruch besteht, wenn der Angehörige folgende Voraussetzungen erfüllt:

1. Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland,
2. kein vorrangiger Anspruch (z. B. eigene Versicherung),
3. keine Versicherungsfreiheit oder Befreiung (nach §§ 6, 8 SGB V); Ausnahme: Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung
4. keine hauptberuflich selbstständige Tätigkeit,
5. kein eigenes Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2011: 365 €) überschreitet. Für geringfügig Beschäftigte beträgt diese Grenze seit dem 01.04.2003 monatlich 400 €.

Der Anspruch besteht für Kinder

bis zum 23. Lebensjahr, wenn keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird,
bis zum 25. Lebensjahr bei Schul- oder Berufsausbildung (oder bei freiwilligem sozialem/ökologischem Jahr). Der Anspruch verlängert sich über das 25. Lebensjahr hinaus um die Zeit der gesetzlichen Dienstpflicht, wenn hierdurch die Ausbildung unterbrochen oder verzögert wurde,
ohne Altersbegrenzung, wenn Kinder wegen Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Die Behinderung muss während der Familienversicherung eingetreten sein; für die Ansprüche von Kindern aus der Pflegeversicherung gilt hierbei eine Familienversicherung in der GKV als ausreichend (Art. 40 PflegeVG). Kein Anspruch besteht für Kinder
wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und
sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der JAEG (2011 = 4.125,00 €) über steigt. Bei bereits am 31.12.2002 PKV-vollversicherten Arbeitnehmern gelten in 2011 3.712,50 € (vgl. JAEG) und
regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.

Für die Familienversicherung gilt weiterhin Folgendes:
Die Familienversicherung ist ausgeschlossen für die Dauer der Schutzfristen nach dem MuSchG sowie die Elternzeit, wenn zuletzt vor diesen Zeiträumen keine gesetzliche Krankenversicherung bestand.

Die folgenden Beispiele dienen bei der Beantwortung der Frage – „Wo sind die Kinder zu versichern?“ – als Orientierungshilfe:
Eltern
1) berufstätig, pflichtversichert, Gesamteinkommen < JAEG GKV
2) nicht berufstätig GKV von 1)
Kind beitragsfreie Familienversicherung GKV von 1)

Eltern
1) berufstätig, pflichtversichert, Gesamteinkommen < JAEG GKV
2) berufstätig, pflichtversichert, Gesamteinkommen < JAEG GKV
Kind beitragsfreie Familienversicherung GKV von 1) oder 2)

Eltern
1) berufstätig, privat versichert, Gesamteinkommen > JAEG PKV
2) berufstätig, pflichtversichert, Gesamteinkommen < JAEG GKV
Kind beitragspflichtig eigene GKV oder PKV

Eltern
1) berufstätig, privat versichert, Gesamteinkommen < JAEG PKV
2) berufstätig, pflichtversichert, Gesamteinkommen < JAEG GKV

Kind
Ein Elternteil ist zwar privat versichert und hat das höhere Gesamteinkommen, dieses liegt jedoch unter der JAEG. Daher hat das Kind Anspruch auf die beitragsfreie Familienversicherung in der GKV.
GKV von 2) Eltern 1) berufstätig, freiwillig versichert, Gesamteinkommen > JAEG GKV 2) berufstätig, privat versichert, Gesamteinkommen > JAEG PKV Kind Elternteil 2 ist zwar mit einem Gesamteinkommen über JAEG privat versichert, das Gesamteinkommen des freiwillig Versicherten ist jedoch höher. Deshalb hat das Kind Anspruch auf die beitragsfreie Familienversicherung in der GKV. GKV von 1) Beiträge in der GKV, wenn kein Anspruch auf Familienversicherung besteht: Sofern das Kind keinen Anspruch auf Familienversicherung in der GKV hat, kann es dort als freiwilliges Mitglied versichert werden. Hierbei wird ein fiktives Mindesteinkommen in Höhe eines Drittels der Bezugsgröße für die GKV unterstellt, wodurch sich in Abhängigkeit vom ermäßigten Beitragssatz in der GKV ein Beitrag von 126,90 € für das Jahr 2011 ergibt. Auch Ehegatten, die ihren Anspruch auf Familienversicherung verlieren, weil der Ehegatte in die PKV wechselt, können dort eine freiwillige Mitgliedschaft beantragen. Die Beiträge werden in diesem Fall nach der sog. Ehegatteneinstufung ermittelt. Auch für diese Personen ist die PKV eine interessante Alternative zum gesetzlichen Schutz (der Arbeitgeber des Ehegatten beteiligt sich auch hier am Beitrag, sofern der maximale Arbeitgeberzuschuss noch nicht voll ausgeschöpft ist). Für Selbstständige besteht ggf. die Möglichkeit, den Ehegatten über einen Ehegattenarbeitsvertrag als Pflichtmitglied in der GKV zu versichern, sofern eine private Vollversicherung für diesen nicht in Betracht kommt. Hierzu ist jedoch eine genaue Prüfung durch die GKV bzw. die Clearingstelle erforderlich. Hinweis zur PKV: In der PKV gibt es keine Familienversicherung. Jede versicherte Person zahlt ihren eigenen Beitrag. Ausnahme: beitragsfreie Mitversicherung von Kindern in der PPV. Trennung/Scheidung und Familienversicherung Geschiedene Ehegatten eines gesetzlich Krankenversicherten fallen mit Rechtskraft der Scheidung aus dem Versicherungsschutz der Familienversicherung automatisch heraus (während der vorangegangenen Trennungszeit besteht aber nach wie vor Versicherungsschutz über die Familienversicherung des Ehegatten). Innerhalb einer Frist von drei Monaten ab Eintritt der Rechtskraft des Scheidungsurteils kann bei der bisherigen gesetzlichen Krankenversicherung des anderen Ehegatten oder einer anderen gesetzlichen Krankenversicherung beantragt werden, dort freiwillig beitragspflichtig versichert zu werden. Wird dies versäumt, so greift nach Ablauf der Frist von drei Monaten automatisch § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Nichtversicherte, für die im Rahmen des GKV-WSG seit dem 01.04.2007 eine Pflicht zur Versicherung in der GKV besteht. Mit Rechtskraft der Scheidung entfällt für den geschiedenen Ehegatten eines Beamten, Richters oder Soldaten die Beihilfeberechtigung bzw. freie Heilfürsorge ersatzlos. Für die Krankenversicherung von Kindern nach der Scheidung der Eltern gelten folgende Regelungen:

Sind beide Eltern in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert, dann kann frei gewählt werden, bei welcher der Kassen die Kinder kostenfrei mitversichert werden.
Ist ein Elternteil privat versichert, besteht ebenfalls eine Wahlmöglichkeit. Die unter Familienversicherung beschriebenen Einschränkungen bestehen nicht mehr, da keine Ehegemeinschaft vorliegt.

Basistarif ab 01.01.2009
Seit dem 01.01.2009 wird ein branchenweit einheitlicher Basistarif angeboten. Für die Aufnahme in diesen Tarif gelten die gesetzlichen Regelungen.
Der Basistarif muss seit dem 01.01.2009 von allen Versicherungsunternehmen mit Sitz in Deutschland angeboten werden, wenn sie die substitutive Krankenversicherung betreiben. Diese sind verpflichtet, Versicherungsschutz zu gewähren für:

Personen, die zum Zeitpunkt der Einführung des Basistarifs am 01.01.2009 bereits freiwillig gesetzlich versichert sind, sofern sie dies bis zum 30.06.2009 beantragen.
Personen, die erst nach dem 31.12.2008 freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse werden, innerhalb von sechs Monaten nach Begründung ihrer freiwilligen Mitgliedschaft.
Alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die weder in der GKV versicherungspflichtig sind noch Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz beanspruchen können, noch Sozialhilfe erlangen (Ausnahme: Leistungen nach dem Fünften, Achten und Neunten Kapitel des SGB XII).
Beihilfeberechtigte, die einen die Beihilfe ergänzenden Versicherungsschutz benötigen.
Privat Versicherte mit Wohnsitz in Deutschland, die ihren Versicherungsvertrag ab dem 01.01.2009 abgeschlossen haben.

Basistarif Versicherungsschutz In Art, Umfang und Höhe mit dem in der GKV vergleichbar Selbstbehalte 0 €, 300 €, 600 €, 900 € und 1.200 € Für Beihilfeberechtigte gibt es entsprechende Tarife. 3-jährige Bindungsfrist an die Wahl der Selbstbehaltsstufe Kontrahierungszwang ja
Leistungsausschlüsse,
Risikozuschläge
nein
(nur fiktiv für Poolausgleich oder einen späteren Tarifwechsel)
Beitragsbegrenzung auf den
Ø Höchstbeitrag in der GKV
ja
Beitragskappung für
Ehegatten (max. 150 %)
nein
Beitragsreduzierung bei
Hilfebedürftigkeit
ja
Einschluss von
Zusatzversicherungen
ja
(Der Versicherer kann jedoch ein Ruhen verlangen, wenn der
Versicherungsnehmer wegen Hilfebedürftigkeit auf eine Beitragsreduzierung angewiesen ist.)

Obwohl im Basistarif keine Risikozuschläge bzw. Leistungsausschlüsse vereinbart werden dürfen, wird eine Gesundheitsprüfung durchgeführt. Diese ist erforderlich im Hinblick auf einen möglichen späteren Wechsel in einen Normaltarif bzw. um die Mehraufwendungen zu verteilen:

Mehraufwendungen, die im Basistarif aufgrund von Vorerkrankungen entstehen, werden auf alle im Basistarif Versicherten verteilt.
Mehraufwendungen, die durch die Begrenzung des Beitrages auf den Höchstbeitrag in der GKV entstehen, werden auf alle Privatversicherten verteilt. Im Unterschied zur GKV wird im Basistarif für jede versicherte Person ein eigener Beitrag erhoben. Ein Ehepaar zahlt also immer zwei Beiträge – jeweils begrenzt auf den Höchstbeitrag. Der Antrag auf Versicherung im Basistarif darf von den Versicherungsunternehmen grundsätzlich nicht abgelehnt werden. Ausnahmen bestehen, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer den Versicherungsvertrag wegen widerrechtlicher Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist. Im Basistarif haften Versicherungsnehmer und Versicherer gegenüber den Leistungserbringern gesamtschuldnerisch. Der Arzt kann seinen Anspruch direkt gegen den Versicherer geltend machen, jedoch nur insoweit, wie der Versicherer aus dem Versicherungsvertrag gegenüber dem Versicherungsnehmer verpflichtet ist. Personen, die bereits vor dem 01.01.2009 krankenvollversichert waren (sog. Bestandsversicherte), konnten in der Zeit vom 01.01. bis 30.06.2009 unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen (vgl. Mitgabe der Alterungsrückstellungen) in den Basistarif des eigenen oder eines anderen Unternehmens wechseln. Bei dem Wechsel in den Basistarif eines anderen Versicherers war der Versicherungsvertrag zwischen dem 01.01. und dem 30.06.2009 zum Ende des laufenden Versicherungsjahres zu kündigen. Möchte der Versicherte nun bei der neuen Gesellschaft unter Anrechnung seiner mitgebrachten Alterungsrückstellungen (Übertragungswert) vom Basistarif in einen höherwertigen Tarif wechseln, ist dies erst möglich, wenn er 18 Monate im Basistarif versichert war. Nach dem 30.06. können Bestandsversicherte nur noch in den Basistarif ihres eigenen Unternehmens wechseln, wenn sie
das 55. Lebensjahr vollendet haben oder
eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder
ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder
hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts sind.

Versicherte, deren Krankenversicherungsschutz frühestens zum 01.01.2009 begonnen hat, können unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen jederzeit in den Basistarif des eigenen oder eines anderen Unternehmens wechseln.

Mitgabe der Alterungsrückstellungen:
Wechselt der Versicherungsnehmer innerhalb desselben Unternehmens in einen anderen Tarif, ergeben sich keine Änderungen zur bisherigen Rechtslage. Die Alterungsrückstellungen aus dem bisherigen Tarif werden voll angerechnet. Besonderheiten ergeben sich ausschließlich hinsichtlich des begrenzten Wechselrechts in den Basistarif für Bestandsversicherte.

Im Falle des Wechsels zu einem anderen Versicherungsunternehmen ist zu differenzieren, wann der private Krankenversicherungsschutz begonnen hat. Hat der private Krankenvollversicherungsschutz frühestens zum 01.01.2009 begonnen, werden die kalkulierten Alterungsrückstellungen auf dem Niveau des Basistarifs inklusive des gesetzlichen Zuschlags in Höhe von 10 % (sogenannter „Übertragungswert“) an den neuen Versicherer mitgegeben. Es werden also Alterungsrückstellungen in der Höhe übertragen, wie sie sich ergeben hätten, wenn der Versicherte beim jetzigen Versicherungsunternehmen von Beginn an im Basistarif versichert gewesen wäre, jedoch nicht mehr, als in dem alten Tarif angespart wurde. In der Regel ist der Übertragungswert wesentlich geringer als die tatsächlich angesparten Alterungsrückstellungen.

In die Beiträge von Versicherten, deren privater Krankenversicherungsschutz bereits vor dem 01.01.2009 bestanden hat, ist die Übertragungsmöglichkeit von Alterungsrückstellungen nicht einkalkuliert. Sie erhalten jedoch einmalig die Gelegenheit, unter Mitnahme des Übertragungswertes in den Basistarif eines anderen Unternehmens zu wechseln, wenn die Kündigung des Versicherungsvertrags zwischen dem 01.01. und dem 30.06.2009 zum nächstmöglichen Termin erfolgt. Möchte der Versicherte nach dem Wechsel in den Basistarif des neuen Unternehmens nun unter Anrechnung der mitgebrachten Alterungsrückstellungen in einen anderen Tarif umstellen, ist dies erst nach einer Mindestverweildauer im Basistarif von 18 Monaten möglich.

Wechselt der Versicherte unter Anrechnung von Alterungsrückstellungen das Versicherungsunternehmen, kann er bei seinem bisherigen Versicherer eine Zusatzversicherung beantragen, auf die verbleibende Teile der Alterungsrückstellung, die nicht in den Basistarif übertragen worden sind, angerechnet werden. Eine Mitgabe von Alterungsrückstellungen war bisher nicht möglich und entsprechend bei der Kalkulation von Krankheitskosten-Vollversicherungen nicht einkalkuliert. Für Neuabschlüsse seit 01.01.2009 muss die Portabilität jedoch berücksichtigt werden. Aus diesem Grund war eine Neukalkulation der Vollversicherungstarife in allen privaten Krankenversicherungsunternehmen erforderlich. Man unterscheidet daher seit 2009 die alte und die neue Tarifwelt. Unter der alten Tarifwelt werden die Vollversicherungstarife verstanden, bei denen eine Mitnahme von Alterungsrückstellungen nicht eingepreist ist, unter der neuen Tarifwelt entsprechend die Tarife, die eine Portabilität berücksichtigen. Die Mitgabe von Alterungsrückstellungen wurde auch für die private Pflegepflichtversicherung eingeführt. Dies gilt – abweichend von der zuvor beschriebenen Regelung – nicht nur für Versicherte, die seit dem 01.01.2009 eine private Pflegepflichtversicherung abgeschlossen haben, sondern auch für Versicherte, die zu diesem Zeitpunkt bereits pflegepflichtversichert waren. Bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens werden die gebildeten Alterungsrückstellungen in voller Höhe an den neuen Versicherer mitgegeben. Diese Neuerung gilt jedoch ausschließlich für Kündigungserklärungen seit dem 01.01.2009.